أزمة الثقة في البحث الطبي

لقد مرت سنوات عديدة منذ أن وثقت بأي شيء قرأته في طبي أو الطب النفسي مجلة. هناك إيجابية على مستوى المؤسسة انحياز، نزعة; يبدو أن النتائج لا تتكرر أبدًا ؛ الفوائد مبالغ فيها ؛ الأضرار مخفية.

تتحمل شركات الأدوية معظم اللوم ، فالبحث الذي ترعاه رديء ومدفوع بالسوق. يلوم العلماء أيضًا عندما يعذبون البيانات لدرجة أنها ستعترف بأي شيء. يجب إلقاء اللوم على الدوريات الطبية عندما تنشر نتائج إيجابية من دراسات رديئة وترفض النتائج السلبية من دراسات جيدة. ويتحمل الصحفيون اللوم عندما يقبلون بلا جدوى ادعاءات وهمية. لن يدهشك أن الدراسة الأكثر استشهادًا في الأدبيات الحديثة هي أيضًا المفضلة لدي: `` لماذا تكون معظم نتائج البحث المنشورة خاطئة '' بقلم جون ايوانديس http://journals.plos.org/plosmedicine/article? معرف = 10.1371 / journal.pmed.00 ...

ديفيد هيلي MD كان أ زعيم في فضح أضرار العلاج الدوائي وحيل شركات الأدوية. كما هاجم المقبول حكمة يتطلب هذا الطب القائم على الأدلة تأسيس تجارب سريرية عشوائية محكومة بالغفل (RCT). أتفق مع الكثير من انتقاداته ، ولكن ليس مع استنتاجاته. هنا ملخص موجز لمناقشتنا.

يكتب دكتور هيلي: `` معظم الأوراق التي تبلغ عن نتائج التجارب السريرية العشوائية التي ترعاها الأدوية يكتبها الأشباح من قبل أشخاص استأجرتهم شركة الأدوية. في عالم لا نتمكن فيه عادةً من الوصول إلى البيانات الأولية ، يمكن لمثل هذه الأوراق المنشورة في المجلات الطبية الأولى أن تدعي أنها آمنة وفعالة لعقار خطير في الواقع وغير فعال. هذا بحث طبي سيء يؤدي إلى ممارسة طبية سيئة.

يتفق أنصار الطب المبني على البراهين (EBM) على أن السلوك البحثي لشركة الأدوية سيء للغاية ، لكنهم يجادلون بأن هذا لا يثبت بالضرورة أن التجارب السريرية معيبة بطبيعتها. يُفترض أن المشكلة تكمن في السماح بتصميم الصناعة وإجراء التجارب وتنفيذها. من المفترض أن كل شيء سيكون على ما يرام إذا تم تصميم التجارب وإدارتها فقط بواسطة الملائكة أو الحكومة - ستقدم الدراسات بعد ذلك أدلة جديرة بالثقة ذات معايير ذهبية لا يمكن الحصول عليها في أي دولة أخرى الطريق. يفضل أنصار EBM النتائج الموضوعية المفترضة لـ RCT الخاضعة للرقابة على ذاتية المراقبة السريرية غير المنضبط. يزعمون أنه بدون RCT ، لا يمكننا ممارسة الطب القائم على الأدلة.

هل يجب تجريد الصناعة من الحق في تجارب كتابة الأشباح وإجبارها على السماح بالوصول إلى بيانات التجارب التي لا تمتلكها؟ بالتأكيد ، ولكن حتى لو تم تشغيلها من قبل الملائكة ، فإن التجارب تفضل الصناعة لأنها تسمح للأدوية الأضعف والأضعف بدخول السوق ، بينما تخفي الأضرار.

إليك الطريقة. بدأت التجارب السريرية كطريقة لإثبات أن المجربين يعرفون ما يقومون به. إذا على أساس علم مختبري جيد يوضح أمراض الحالة أو الملاحظة المباشرة للعلاجات التي لدينا دواء يصحح مشكلة ، ثم يقارنها بالدواء الوهمي المخصص بشكل عشوائي سيظهر أن الدواء متفوق عليه الوهمي. لن يؤدي هذا الاختبار إلى معرفة جديدة - سيؤكد ما نعتقد أننا نعرفه بالفعل.

المرة الوحيدة التي نتعلم فيها شيئًا من التجارب الإكلينيكية هي عندما يقوم بائع دواجن بخداع المرضى الضعفاء اضطر لتعاطي المخدرات لغرض معين لمقارنة حنه إلى الدواء الوهمي وتبين التجربة أنه أ يخدع رجل. يمكن لمظاهرة كهذه أن تقدم مساهمة كبيرة في سلامة المرضى.

في عام 1962 ، بعد أزمة ثاليدومايد وبعد تطوير طريقة RCT مباشرة ، كان هناك ضرورة سياسية لتحسين سلامة الأدوية. استنادًا إلى احتمال أن الدراسة الخاضعة للرقابة قد تتحكم في البكر ، تم دمج المضبوطة في الجهاز التنظيمي. بدت فكرة جيدة لإجبار الجمل على المرور من خلال إبرة علمية من أجل حماية المرضى الضعفاء. لم يعترف أحد بالمزالق.

أولاً ، في التجارب قارنا الدواء بالدواء الوهمي. حتى زيت الثعبان سيكون له فائدة إذا وضعنا عددًا كبيرًا بما فيه الكفاية في المحاكمة.

ثانيًا ، لتشغيل RCT عليك نوم مغناطيسيا يتجاهل الباحثون والمرضى 99 شيئًا يفعله الدواء ، وبدلاً من ذلك يركزون فقط على شيء واحد - الشيء الذي يريد منك كل من الصيدلة أو بعض الملائكة التركيز عليه. هناك خطر في توليد الجهل بهذه الطريقة من أجل تثبيت تأثير واحد مع وجود نوع من العمى الهستيري للأضرار. يجدر المخاطرة عندما نظهر أن الدواء لا يعمل ولا يدخل الدواء بعد ذلك في السوق - وهو ما توقعه الناس في عام 1962 ، ولكنه ليس ما حدث منذ ذلك الحين.

ثالثًا ، من المفترض أن تقدم المضبوطة المضبوطة موضوعية عن طريق التحكم في الإرباكات ولكن عندما ينتج كل من المرض والدواء نفس الأعراض ، فإن المضبوطة تخلق ارتباكًا لا يمكن إصلاحه. أنها تجعل من الممكن لشركات الأدوية أو الملائكة لتمرير الأضرار التي يسببها العلاج كأعراض للمرض الذي يتم علاجه. وفي الطب ، من الشائع جدًا لكل من المرض وعلاجه إحداث تأثيرات متداخلة.

ثم ندعي ، كما يفعل خطاب الطب المبني على البراهين ، أن المضبوطة تقدم معرفة قياسية ذهبية حول ما تفعله المخدرات هو توليد الجهل حول الجهل.

هذا ليس مجرد جهل مجرد. في عام 1962 ، استغرق الأمر عامًا أو عامين من وقت إطلاق الدواء للتعرف على أخطاره الرئيسية. يستغرق الأمر الآن عقودًا من وقت الوصف الأول إلى النقطة التي يقبل فيها المجال وجود صلة بين العلاج والمخاطر.

من المرجح أن يكون الموت الناجم عن المخدرات هو السبب الرئيسي للوفاة - من الصعب التأكد من ذلك لأننا لا نجمع البيانات بشكل مناسب. ولا يتم فعل الكثير لمعالجة افتقارنا إلى الوعي بمخاطر المخدرات.

المزيد من نفس المضبوطة ليست العلاج. الحسابات التي تأتي من RCT هي فقط جيدة مثل البيانات (الملاحظات) التي تدخل. في ال الإيمان أن المضبوطة هي أكثر موضوعية من الأطباء والمرضى ، لقد قوضنا قدرات الناس على المراقبة والتصرف على أساس ملاحظاتهم.

عندما يتفق الأشخاص الذين لديهم مجموعة من التحيزات على ما يرونه نحصل على الموضوعية - لا يمكن لعملية ميكانيكية أن تحقق ذلك أبدًا.

أنشأت المضبوطة المضبوطة الطب القائم على الأدلة. معظم المستمعين الذين يسمعون EBM يسمعون الطب المعتمد على البيانات ، لكن الأدلة ليست بيانات. الحسابات الإحصائية المشتقة من المجاميع هي طريقة للتعامل مع المحتالين - وليس دليلاً على ممارسة الطب. المريض الفرد هو مسند الطب ".

شكرا الدكتور هيلي. أتفق معك على تشخيص ما يعانيه الأدب البحثي السريري ، لكني أختلف مع علاجك المقترح. إذا تعلمنا شيئًا واحدًا من تاريخ الطب ، فهو الخطورة الخطيرة للملاحظة الإكلينيكية غير المنضبطة والقصائية. لقد قام الأطباء بقتل المرضى لآلاف السنين عن طريق نزيفهم ، وإدارة القيء والمسكنات ، ووصف السموم. قوة ال تأثير الدواء الوهمي، تقلبات ارتباطات الصدفة ، وتحيز المراقبين تطغى على قابلية أي ملاحظة سريرية عامة.

إن دكتور هيلي محق بشأن خطأ التجارب السريرية ، خاصة عندما يكون الغرض الأساسي منها

ليس لمساعدة المرضى ، بل لبيع الأدوية أو التقدم في البحث العلمي.

لكن حله أكثر عرضة للخطأ. لقد أجرينا التجربة منذ آلاف السنين والاستنتاج الواضح هو أن الطب القصصي هو دواء تعسفي وضار.

مسارات العمل الوحيدة المسؤولة هي تحسين التصاميم والتدابير ، وتوحيد التنفيذ ، تغيير الجهات الراعية ، وتحقيق الشفافية الكاملة ، والإبلاغ عن الأضرار تمامًا مثل الفوائد ، والقضاء عليها الضجيج. مع كل القيود ، لا يوجد ببساطة بديل للدراسات العشوائية التي تسيطر عليها وهمي - يجب علينا تحسينها لأننا لا نستطيع الاستغناء عنها.

ولكن من الواضح أنه يسمح للثعلب بحراسة الدجاج لإعطاء شركات الأدوية امتيازًا في إجراء الدراسات التي تؤدي إلى الموافقة التنظيمية على منتجاتها.

ستؤدي المكافآت المالية الضخمة حتمًا إلى تنفيذ متحيز بشكل سيئ لا يمكن تصحيحه بشكل مناسب حتى إذا كان هناك اكتمال بعد الشفافية.

يجب فرض ضرائب على شركات الأدوية لدعم وكالة اختبار مستقلة تكون مسؤولة عن إجراء توجهات المستهلكين التجارب السريرية للسلامة والفعالية قبل الموافقة التنظيمية وجمع بيانات المراقبة في وقت لاحق عن الآثار السلبية. لن يكون أي نظام مثاليًا على الإطلاق ، لكن التجارب المستقلة ستكون تقدمًا كبيرًا على البريد العشوائي الذي لدينا الآن وأكثر موثوقية بكثير من الملاحظة السريرية غير المنضبطة التي اقترحها دكتور هيلي.

يجيب الدكتور هيلي: "من الخطأ التعميم من آثار الدواء على المريض أمامي إلى متوسط ​​آثار دواء ، ولكن من الخطأ السريري الأكثر خطورة التعميم من متوسط ​​الآثار في الدراسات على المريض أمام أنا.

كانت الأدوية التي ظهرت في السوق في الخمسينات قبل أن نبدأ باستخدام المضبوطة أكثر فعالية و أكثر أمانًا - بتوجيه من الأطباء الذين يبلغون عما شاهدوه أمامهم - أن الأدوية التي لدينا منذ."

كلمتي الأخيرة: "إن الأدوية الرائدة في الخمسينيات كانت كلها عمليات منزلية يمكن اكتشافها عن طريق الصدفة الإكلينيكية و ملاحظة واحدة. لكن الفاكهة المتدلية منذ فترة طويلة تم التقاطها منذ فترة طويلة. تتطلب التحسينات ذات الأحجام الأقل تأثيرًا دراسة منهجية.

الكلمة الأخيرة للدكتورة هيلي: "هل نريد علاجات ذات تأثيرات منخفضة التأثير خاصة إذا كانت أخطارها مخفية من خلال عملية التجربة؟"

كلمتي الأخيرة: لا يمكننا أن نتوقع أن يكون كل دواء مفيد في المنزل.